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Traitement des fractures du membre inférieur avec grands délabrements des parties molles

conduite thérapeutique

Classification des fractures ouvertes de jambe selon Gustilo :

Type I : Plaie d’une longueur inférieure à 1 cm, sans grosse contamination, habituellement de "dedans en dehors" ; faibles dégâts des tissus mous et aucun signe en faveur d’un écrasement ; fracture relativement simple sans grande comminution.

Type Il : Plaie d’une longueur supérieure à 1 cm mais pas de dégâts importants des tissus mous ; blessure écrasante faible à modérée, comminution et contamination moyennes.

Type III : Importants dégâts des tissus mous et forte contamination ; fracture comminutive et instable. Il existe trois sous-types :

- IIIA : un recouvrement adéquat des tissus mous est possible.

- IIIB : dépériostage avec os exposé à nu et sévère comminution. Un lambeau local ou libre est nécessaire pour recouvrir

- IIIC : n’importe quelle fracture incluant une blessure artérielle avec ischémie nécessitant une réparation.

Conduite thérapeutique

Débridement : exciser les tissus dévitalisés ou de vitalité douteuse en en conservant suffisamment en vue du recouvrement des foyers fracturaires. Il faut également exciser les fragments osseux libres et cureter soigneusement le fût diaphysaire pour éliminer le spongieux contaminé.

Ostéosynthèse : Le but est d’obtenir un os bien aligné et maintenu par un montage chirurgical solide. Les fractures avec délabrement musculo-cutané sont une indication quasi exclusive du fixateur externe.

Couverture du foyer fracturaire : soit la fermeture cutanée et la suture des lambeaux vivants est réalisable sans tension ; soit l’os reste exposé au niveaudu foyer de fracture.

Schématiquement, les pertes de substances exposant l’extrémité supérieure du tibia seront recouvertes à l’aide d’un lambeau de gastrocnémien et les pertes de substance du tiers moyen à l’aide d’un lambeau de soléaire. Le cross-leg peut également faire partie de la panoplie de couverture du segment jambier.

Lutte contre l’infection : les antibiotiques doivent être administrés à fortes doses par voie veineuse dès l’admission du blessé et poursuivis en per- et postopératoire. La séro-vaccination antitétanique est indispensable. Les antibiotiques les plus utilisés sont la péni G en association avec le Flagyl. L’antibiothérapie ne doit pas être poursuivie au-delà des cinq jours postopératoires.

Amputations et désarticulaition : * Amputation en urgence pour traumatisme : Une règle formelle, amputer le plus bas possible.

La peau : tous les lambeaux sont conservés après nettoyage, même si leur vitalité est douteuse. Au niveau de la jambe, deux valves sont pratiquées, la postérieure légèrement plus longue que l’antérieur, la cicatrice à ce niveau devant être antérieure. L’utilisation du jersey collé au-dessus de la plaie opératoire et mis en traction permet souvent, par effet d’étirement, de réduire considérablement la perte de substance cutanée.

Les muscles et aponévroses seuls sont excisés, les lambeaux musculaires dévascularisés.

Au niveau de la jambe, les muscles de la loge postérieure (jumeaux et soléaire) peuvent servir à recouvrir la tranche de section osseuse en les ramenant vers l’avant.

Au niveau de la cuisse, l’importance des masses musculaires environnantes permet une couverture satisfaisante dans la majorité des cas. Si les muscles ne peuvent être recouverts par la peau, il faut se borner à panser à plat avec un pansement gras et effectuer secondairement une greffe de peau mince.

Les vaisseaux principaux seront liés séparément le plus bas possible.

Les nerfs sont attirés vers le bas et sectionnés le plus haut possible pour éviter les névromes douloureux sur le moignon.

La section osseuse se fait, soit au niveau du foyer de fracture, soit le plus bas possible. Il faut abattre les saillies osseuses (crête tibiale à la jambe). Si possible, le périoste doit être suturé en bout de fût osseux.

La fermeture doit être musculaire, aponévrotique et cutanée sur lame. Lorsque les lambeaux cutanés ou musculaires ont une vascularisation douteuse, il est préférable de ne faire que quelques gros points de rapprochement musculaire et cutané sur lame ou gros drain.

Le pansement peropératoire : sur la plaie est appliquée une lame de biogaze, des compresses et du coton. Le tout est enveloppé dans un jersey qui est collé à la peau au-dessous de l’articulation sus-jacente à l’amputation. Sur le jersey est installée une traction continue de 500 g à 1 kg qui doit être continuée quatre à six semaines.

Le pansement postopératoire : si le moignon est fermé, de simples compresses sèches peuvent être appliquées après désinfection, et maintenues par une bande Velpeau. Lorsque la fermeture cutanée n’a pas été possible, des compresses grasses seront appliquées sur la plaie ; le pansement sera alors refait toutes les 48 heures. * Amputations pour infection

Dans les infections suraiguës type gangrène gazeuse, l’amputation est un acte de sauvetage. On pratique l’amputation en saucisson, c’est-à-dire en sectionnant de façon circulaire tous les plans au même niveau. Toutes les parties molles sont laissées largement ouvertes et pansées à plat. Le moignon obtenu est généralement défectueux avec

 
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Domaines abordés :
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Secteurs abordés :
Chirurgie réparatrice

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