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lombosciatique commune

diagnostic et prise en charge des lombosciatiques communes

Crise douloureuse affectant le trajet du nerf sciatique, résultant d’un conflit entre l’une des racines du nerf sciatique L5 ou S1 et le disque correspondant.

I- diagnostic essentiellement clinique : * crise douloureuse caractéristique :

- par son trajet lombaire, para-vertébral, gauche ou droite (parfois incomplet)

. sciatique L5 : partie médiane de la fesse, postérieure et externe de la cuisse, face externe de la jambe, dos du pied jusqu’au gros orteil et aux 3 orteils médians

. sciatique S1 partie médiane de la fesse, face postérieure de la cuisse, face postérieure de la jambe (mollet), le talon et la plante du pied.

- par son début, souvent aigu à la suite d’un effort ou d’un mouvement

- par son intensité : intense, exacerbée par la mobilisation, la toux, la défécation, et diminuée par le repos ou certaines positions * examen clinique : en position couchée du patient et/ou debout.

- attitude antalgique

- raideur du rachis lombaire : distance mains/sol, signe de Lasègue

- signes objectifs d’atteinte sensitive : paresthésies, hypoesthésie ou anesthésie au tact et au toucher (L5 : face externe de jambe, dos du pied et gros orteil ; SI : plante du pied et petit orteil)

- signes d’atteinte motrice : L5 : parésie ou paralysie du moyen fessier, extenseur du gros orteil et des péroniers latéraux (marche sur les talons) ; S1 : déficit du triceps sural (marche sur la pointe des pieds)

- réflexes ostéo-tendineux : atteinte S1 : achiléen aboli ou franchement diminué

- vérifier l’absence de troubles sphinctériens et d’atteinte de la sensibilité périnéale

- examen général : amaigrissement, fièvre, antécédents connus, atteinte artérielle ?

II- Diagnostic étiologique et différentiel : * origine disco-radiculaire (la plus fréquente)

- hernie discale : trajet radiculaire typique, début brutal lors d’un effort ou d’un mouvement, âge inférieur à 40 ans, absence de signes généraux ou inflammatoires.

- arthrose vertébrale :

. arthrose interapophysaire postérieure : douleur dépassant rarement le genou, aggravée par la position assise prolongée.

. canal lombaire étroit : douleur ou paresthésies survenant à la marche et cédant à l’arrêt, examen neurologique souvent pauvre, âge supérieur à 50 ans * ce qui n’est ni une hernie discale ni une arthrose :

- éliminer toute autre cause (s’en méfier en cas de tableau clinique atypique) : douleur inflammatoire, fièvre, antécédents de cancer, maladies infectieuses ou parasitaires, douleur pluriradiculaire ou plus diffuse, douleur précédée d’un geste local, d’un traitement anticoagulant, d’une éruption virale

- il peut s’agir de : méningo-radiculites infectieuses ou parasitaires +++, épidurites infectieuses ou métastatiques, tumeurs malignes osseuses ++ avec extension épidurale, tumeurs bénignes (neurinome) intra- ou extrarachidienne, sciatique tronculaire : injection intramusculaire mal faite (hématome sous anticoagulant ou tumeur pelvienne)

III- Investigations et examens complémentaires * bilan radiologique standard :

- après échec de deux semaines de traitement médical

- permet d’évoquer un conflit disco-radiculaire (hernie discale ou arthrose) et d’éliminer une tumeur, infection, inflammation

- 3 clichés : face dorso-lombo-bifémoral, profil de la colonne lombaire, face centré sur la charnière lombo-sacrée * tomodensitométrie (TDM, scanner) : en deuxième intention après la radiographie

* sacco-radiculographie (SRG)

. radiographie après injection par voie lombaire intrarachidienne d’un produit de contraste en incidence de face, de profil et gauche (hospitalisation 24 heures)

. rarement indiquée : pour prendre une décision opératoire si le conflit disco-radiculaire ne peut être affirmé, absence de scanner

. permet l’étude du liquide céphalorachidien nécessaire dans les tableaux atypiques ou douteux, examen de référence pour le diagnostic entre hernie discale et atteinte nerveuse, facilement lisible, permet de démasquer certaines hernies réduites en position couchée et majorée en position debout, donne une vue d’ensemble du cône terminal et de la moelle dorsale. * IRM (imagerie par résonance magnétique)

IV- Traitement des lombosciatiques communes * traitement médical (absence de signe de gravité)

- phase aiguë :

. repos strict, au lit, en position antalgique, 8 à 10 jours

. antalgiques : paracétamol ou dextropropoxyfène ou codéïne

. AINS associés si antalgiques insuffisants, voie orale, 5 à 7 jours, en cas de contre-indication aux AINS : corticothérapie par voie générale (prednisone : 0,5 mg/kg/jour pendant 5 à 7 jours avec les précautions usuelles)

. myorelaxants et prévention de la constipation

- infiltrations péridurales ou intra-thécales :

. en l’absence d’amélioration au bout de 15 jours

. deux ou trois fois, espacées de quelques jours (+lombostat)

. après radiographies standard et VS

. dérivés cortisoniques (Soludécadron®, Altim®, Hydrocortancyl®)

- lombostat (ceinture de soutien) : aide à la remise en charge debout et à la reprise du travail, 4 à 6 semaines

- rééducation : après disparition ou franche diminution de la douleur

* traitement chirurgical :

- en fonction du résultat des examens, après le traitement médical bien conduit pour les lombosciatiques communes liées au conflit disco-radiculaire

- en urgence :

. lombosciatique hyperalgique,

. lombosciatique paralysante

. syndrome de la queue de cheval (extension des troubles sensitifs et sphinctériens)

 
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